Formulario de Admisión

1. Información Personal

Nombre completo

Correo electrónico

Teléfono (con código de país)

Fecha de nacimiento

País de residencia

Zona horaria

Nombre de contacto de emergencia y su teléfono

Solo se usará en caso de emergencia durante una sesión.

2. Servicio de Interés

¿Qué servicio te interesa?

Sesión Inicial™ — $100 USD (30 min) Tu Espacio™ — $425 USD (1 sesión de 2 hrs) Preparación Psicodélica 2×2™ — $800 USD (2 sesiones) Integración 2×2™ — $800 USD (2 sesiones) Preparación e Integración 2×2™ — $1,500 USD (4 sesiones) Programa de 7 Semanas™ — $4,200 USD (7 sesiones) Programa de 10 Semanas™ — $5,500 USD (10 sesiones) Acompañamiento Post-Trauma™ — $175 USD/hr No estoy seguro/a — necesito orientación

¿Cómo te enteraste de ICIT™?

3. Tu Situación Actual

¿Qué te trae aquí hoy? Describe brevemente lo que estás viviendo o buscando.

Si marcaste "Otro" o quieres dar más contexto, escríbelo aquí:

¿Cómo describirías tu nivel de desregulación emocional en este momento?

¿Estás en un lugar seguro emocionalmente para participar en este proceso?

Esto incluye tener estabilidad básica (techo, comida, seguridad física) y no estar en una crisis activa que requiera intervención inmediata.

4. Historial de Salud Relevante

¿Actualmente recibes terapia, counseling o acompañamiento psicológico?

Si has recibido terapia, ¿qué tipo? (ej. cognitivo-conductual, EMDR, somática, IFS, etc.)

¿Tienes algún diagnóstico de salud mental? (ej. PTSD, ansiedad, depresión, bipolaridad, etc.)

Si no estás seguro/a o no tienes diagnóstico, escribe "ninguno" o "no sé".

¿Tomas medicación, suplementos o medicinas naturales actualmente?

Incluye todo: medicamentos psiquiátricos, suplementos, hierbas, etc. Esto es importante para tu seguridad.

¿Tienes alguna condición médica relevante? (ej. epilepsia, condición cardíaca, embarazo, etc.)

¿Has recibido atención hospitalaria por motivos de salud mental?

¿Has experimentado pensamientos difíciles sobre hacerte daño?

Esta pregunta es importante para tu seguridad. Responde con honestidad — no hay juicio.

¿Consumes alguna sustancia actualmente? (alcohol, cannabis, otras)

Responde con honestidad — esta información es para tu seguridad, no para juzgarte.

¿Tienes o has tenido una relación difícil con alguna sustancia?

5. Experiencia con Conciencia Expandida

Si tu servicio de interés no involucra experiencias de conciencia expandida, puedes saltar esta sección.

¿Has tenido experiencias de conciencia expandida? (psicodélicos, breathwork, ceremoniales, etc.)

Si sí, ¿con qué tipo de experiencias? (ej. psilocibina, ayahuasca, LSD, MDMA, breathwork holotrópico, etc.)

¿Tienes una experiencia de conciencia expandida planeada próximamente?

¿Has tenido alguna experiencia psicodélica difícil, confusa o que sientes que no has integrado?

6. Tus Expectativas y Objetivos

¿Qué esperas lograr o experimentar a través de este acompañamiento?

¿Qué has explorado hasta ahora en tu camino de sanación o autoconocimiento?

Ej: terapia, meditación, yoga, lectura, ceremonias, grupos de apoyo, etc.

¿Hay algo importante que deba saber sobre cómo te comunicas o procesas?

Ej: necesito tiempo para pensar antes de responder, proceso mejor escribiendo, etc.

¿Tienes disponibilidad de horario? ¿Qué días y horas te funcionan mejor?

¿Hay algo más que quieras que sepa antes de nuestro primer encuentro?

7. Confirmaciones

Confirmo que soy mayor de 18 años. Confirmo que la información que proporcioné es verdadera y completa según mi mejor conocimiento. Entiendo que los servicios de ICIT™ son educativos y de acompañamiento. Wendy Alicorn es especialista en trauma complejo, guía de integración y educadora somática. Entiendo que ICIT™ no es un servicio de emergencia ni de crisis. En caso de emergencia, contactaré al 911, al 988 (Suicide & Crisis Lifeline) o mi línea de crisis local. Entiendo que mi información es confidencial y solo será utilizada por Wendy Alicorn para personalizar mi acompañamiento. Entiendo que antes de comenzar cualquier servicio, deberé completar y firmar el Consentimiento Informado de ICIT™.

Formulario de Admisión

1. Información Personal

2. Servicio de Interés

3. Tu Situación Actual

4. Historial de Salud Relevante

5. Experiencia con Conciencia Expandida

6. Tus Expectativas y Objetivos

7. Confirmaciones

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