Formulario de Admisión

Este formulario es confidencial. La información que compartas me ayuda a entender dónde estás y cómo puedo acompañarte de la mejor manera. Tómate tu tiempo, responde con honestidad, y recuerda: no hay respuestas incorrectas.

Información Básica

Nombre completo *

Email *

Teléfono (con código de país) *

Edad *

Ciudad / Estado / País *

Tu zona horaria * (para coordinar sesiones por Zoom)

¿Cómo me encontraste? *

¿Qué servicio te interesa? *

Contacto de Emergencia

Necesito tener un contacto de emergencia antes de nuestra primera sesión. Esta persona no será contactada a menos que sea absolutamente necesario para tu seguridad.

Nombre del contacto de emergencia *

Teléfono de emergencia *

Relación *

Un Poco de Tu Historia

En tus propias palabras, ¿qué te trae aquí? * (no necesitas dar mucho detalle — solo lo que quieras compartir)

¿Has buscado ayuda profesional antes? *

Sí

¿Qué tipo? (psicólogo, psiquiatra, coach, grupo de apoyo, etc.)

¿Ves actualmente a un profesional de salud mental? *

Sí

Salud

¿Tomas medicamentos actualmente? *

Sí

¿Cuáles? (incluye medicamentos psiquiátricos si los hay: antidepresivos, ansiolíticos, etc.)

¿Tienes algún diagnóstico médico o de salud mental? (opcional — comparte solo lo que quieras)

¿Hay historial de esquizofrenia o trastornos psicóticos en tu familia? *

Sí

No sé

¿Tienes actualmente pensamientos de hacerte daño o de no querer vivir? *

Sí

A veces

Si estás en crisis ahora mismo, por favor contacta una línea de ayuda: 988 Suicide & Crisis Lifeline (llamar o texto al 988 en EE.UU.) o Línea de la Vida 800-911-2000 (México). Yo te voy a acompañar pero no soy un servicio de emergencia. Tu seguridad es lo primero.

Para Cerrar

¿Qué esperas de este acompañamiento? *

¿Hay algo más que quieras que yo sepa antes de nuestra primera sesión?

Confirmo que soy mayor de 18 años *

Sí, soy mayor de 18 años